平成　　　年　　　月　　　日

日本大学生物資源科学部　農場長　殿
学科　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
学年　　　学生番号　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

農場物件借用願

下記のとおり農場物件を借用したいので，ご許可くださるようお願い申し上げます。

記

目的		
関係部門	機械部　・　畜産部　・　農産部　・　付属施設事務課　・　その他	
期間	平成　　年　　月　　日（　　）　～　平成　　年　　月　　日（　　）	
時間	時　　　　分　　　～　　　　　時　　　　分	
品目		数量		
責任者名・連絡先	印	TEL：
E-mail：	
その他
(運搬・補償・関係者等)		
特記欄	※ 車両貸出時の運転者は教職員に限定です。遵守をお願いします。
学生等への貸出は行っておりません。	
	※ 借用者が故意・過失により車両を破壊・汚損した場合は，修理代等（保険適用外）は当事者負担となります。	

上記のとおり農場物件の借用を許可いたします。

					施設	許可印	
農場長	事務課長	課長補佐	農場主任		第

号		

					

【個人情報の取扱いについて】
日本大学生物資源科学部（以下「本学部」といいます）は，個人情報の保護に関する法律，その他関連法令及び別途定める「日本大学個人情報取扱規程」及び「日本大学における個人情報の取扱いに関するガイドライン」に従い，次のとおり表明いたします。
①校地（農場・演習林を含む）の借用・利用申請に当たってお知らせいただいた氏名，電話番号，メールアドレス等の個人情報については，御提供いただいた御本人及び利用責任者へ土地の使用・管理状況の確認・管理及び本学部からの連絡事項並びに学内における統計的資料作成を行うために利用します。
②本学部は，法令に定める場合を除き，事前に本人の同意を得ることなく，個人情報を第三者に提供しません。
③ただし，上記に明示する用途に限り，本学部から当該業務の委託を受けた業者（以下「受託業者」といいます）に対してお知らせいただいた個人情報の全部または一部を提供することがあります。受託業者において，その受託業務を超えて利用することはありません。本学部は受託業者に対し，秘密保持契約などを締結し，個人情報の適正な利用の実現のために厳正な監督を行います。