令和　　　年　　　月　　　日

日本大学生物資源科学部　農場長　殿
学科 　　　　　　　　　　　　　
研究室
（団体名）　　　　　　　　　　　　
学年　　 　　　年
学籍番号 　　　　　　　　　　　
氏名  　　　　　　　　　　   印

農場施設等利用願

下記のとおり農場施設等を利用したいので，ご許可くださるようお願い申し上げます。

記

区分	実習　・　実験　・　研究　・　その他　（いずれかに○印を付けてください）	
目的		
期間	令和　　年　　月　　日（　　）　～　令和　　年　　月　　日（　　）	
時間	時　　　　分　　　　～　　　　　時　　　　分	
責任者名・連絡先	印	TEL：
E-mail：	
施設・動植物名等		
利用人数	名	その他の連絡先
（責任者と担当者が別の場合）	TEL：
E-mail：	
特　　記　　欄
(ﾊﾞｰﾍﾞｷｭｰ施設利用)	「第１号施設（芝生）」	
	利用時間；平日：１０：００～１６：００
必ず時間中教職員の引率が必要です	
	ｻｰｸﾙ等での利用時は学生課の許可印が必要です	
※なお，利用については，農場職員等の指示に従い，圃場・周辺道路等の清掃，除草に留意し，終了後は直ちに現状復元すること。また，事故に充分注意し利用してください	

注）今後，農場整備等の都合により，事前にご連絡の上，利用を変更・中止
させていただく場合があります。
上記のとおり農場施設等の利用を許可いたします。	（学生課印）	

					施設	許可印	
農場長	事務課長	課長補佐	農場主任		第

号		

					

【個人情報の取扱いについて】
日本大学生物資源科学部（以下「本学部」といいます）は，個人情報の保護に関する法律，その他関連法令及び別途定める「日本大学個人情報取扱規程」及び「日本大学における個人情報の取扱いに関するガイドライン」に従い，次のとおり表明いたします。
①校地（農場・演習林を含む）の借用・利用申請に当たってお知らせいただいた氏名，電話番号，メールアドレス等の個人情報については，御提供いただいた御本人及び利用責任者へ土地の使用・管理状況の確認・管理及び本学部からの連絡事項並びに学内における統計的資料作成を行うために利用します。
②本学部は，法令に定める場合を除き，事前に本人の同意を得ることなく，個人情報を第三者に提供しません。
③ただし，上記に明示する用途に限り，本学部から当該業務の委託を受けた業者（以下「受託業者」といいます）に対してお知らせいただいた個人情報の全部または一部を提供することがあります。受託業者において，その受託業務を超えて利用することはありません。本学部は受託業者に対し，秘密保持契約などを締結し，個人情報の適正な利用の実現のために厳正な監督を行います。