平成　　　年　　　月　　　日

日本大学生物資源科学部　農場長　殿
学科　　　　　　　　　　　　　
指導教員　　　　　　　　　　　　　　印
学年　　　学生番号　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

研究・卒業研究のための農場利用願

　下記のとおり　研究　・　卒業研究　のため，農場を利用したいので，ご許可くださるようお願い申し上げます。（別紙計画書を添付）
記

研究課題		
期間	平成　　年　　月　　日（　　）　～　平成　　年　　月　　日（　　）	
場所		
学科指導教員名		
責任者名・連絡先	印	TEL：
E-mail：	
生産物処理		
研究に係る払下げ
物件の有無・名・数量	払下け物件　有・無	物件名：	数量：	
その他（学生人数等）		
特記欄		
		
注）今後，農場整備等の都合により，事前にご連絡の上，利用を変更・中止させていただく場合があります。
上記のとおり研究・卒業研究のための農場利用を許可いたします。

					施設	許可印	
農場長	事務課長	課長補佐	農場主任		第

号